心血管危急重症须及时进行的检验指标及意义

概要

心的外形似倒置的圆锥，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟。

1、心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第5 肋间隙、锁骨中线内侧1~2 ㎝处，可摸到心尖的搏动。

2、心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连。

3、两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室构成。前面又称胸肋面， 与胸骨及肋软骨相邻， 大部分由右心房和右心室构成， 小部分由左心室构成。

4、三缘：右缘垂直，主要由右心房构成。左缘圆钝向左下倾斜，主要由左心耳和左心室构成。下缘近水平位，由右心室和心尖构成。

5、三沟：冠状沟是靠近心底处的一条近似完整的环形沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志。前室间沟为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。后室间沟为膈面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志。前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷， 称心尖切迹。后室间沟与冠状沟的交汇处称房室交点。所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆盖。

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心脏的功能

1、心脏的作用是推动血液流动，向器官、组织提供充足的血流量，以供应氧和各种营养物质（如水、无机盐、葡萄糖、蛋白质、各种水溶性维生素等），并带走代谢的终产物(如二氧化碳、尿素和尿酸等)，使细胞维持正常的代谢和功能。

2、体内各种内分泌的激素和一些其它体液因素，也要通过血液循环将它们运送到靶细胞，实现机体的体液调节，维持机体内环境的相对恒定。此外，血液防卫机能的实现，以及体温相对恒定的调节，也都要依赖血液在血管内不断循环流动，而血液的循环是由于心脏“泵”的作用实现的。

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体循环和肺循环

1、血液由左心室进入主动脉，再流经全身的动脉、毛细血管网、静脉，最后经上、下腔静脉流入右心房的循环称为体循环。

2、血液由右心室进入肺动脉，再流经肺部的毛细血管网，最后由肺静脉流回左心房的循环称为肺循环。

循环系统的血管

血管包括动脉、静脉和毛细血管三种。

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心脏损伤常见的检验项目

01

肌红蛋白（Mb）

肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌细胞质中的亚铁血红素蛋白，具有高度敏感性。因其为小分子物质，当心肌细胞发生损伤时，Mb是目前最早进入血液的生物标志物之一。

1、参考值：2 ~ 68.9 g/L（根据检测方法不同参考范围可能有所差异，具体请参考各医院检验标准。下同）

2、临床意义：

① 早期诊断急性心肌梗死

• 1-2小时后MYO水平即可快速升高

• 4-12小时达到峰值

• 24-36小时恢复到正常水平

②其他：肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高

③有助于溶栓成功的判断

• 溶栓开始后2小时内，Mb增加的数值超过150ng/ml•小时 ；

• 溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比增加4-6倍；

• 实施溶栓或介入疗法后90min，无再灌注损伤，将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰，达峰时间小于6小时。
  

④有助于评估再梗死的发生率。由于Mb半寿期短，峰值持续时间短，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展，如峰值期持续时间较长，超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗。

02

心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白是心肌细胞的特异性蛋白，一般在血液中含量极低，几乎测不到。心肌损伤时心肌肌钙蛋白释放到循环中，因此在心肌损伤时cTnT／I检测的敏感性和特异性很高。

1、参考值：cTnT: 0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L 为临界值，>0.5μg/L 可诊断急性心肌梗死。cTnI : 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L 为临界值。

2、临床意义：

①早期快速诊断急性心肌梗死

高敏肌钙蛋白hs-cTn已经成为诊断心肌梗死的首选标志物。患者在30天内发生的非ST段抬高心肌梗死，通过cTn和心电图的确诊率在99%~100%之间，对于胸痛发作时间小于1小时的患者,有漏诊的可能。连续动态观察两个时间点(如0-1小时、0-2小时或0-3小时)的cTn增高或降低(变化)，可提高诊断的准确率。

高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合症中的应用

（罗氏hs-cTnT电化学发光第二代敏感方法）

②心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判断。

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03

血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。

1、参考值：<40U/L。

2、临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。

04

血清乳酸脱氢酶及其同工酶

乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

1、参考值：200～380U/L。

2、临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。

05

血清肌酸激酶

肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。

1、参考值：男性15～163U/L，女性3～135U/L。

2、临床意义：

①诊断急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

②病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高。

③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

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06

肌酸激酶同工酶

CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，有三种同工酶，CK-BB（分布在脑），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。

1、参考值：CK-MB 10-25U/L。

2、临床意义：

①诊断急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死发病2小时后增高，9～30小时达高峰，2～3日恢复正常。CK-MB对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。

②心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有CK-MB的升高。

③肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等，CK-MB也可轻微升高。

07

脑钠肽

NT-proBNP：又叫脑钠肽前体 、N-proBNP、N末端脑利钠肽前体 、N -末端脑钠肽前体、N末端B型利钠肽原 、脑利钠肽前体、氨基末端脑钠肽前体、B型前脑尿钠肽。

BNP：又叫B型钠尿肽、脑钠肽、B型利钠肽、B型脑钠肽、B型尿钠肽、脑利钠肽、脑尿钠肽、但最正规的命名应该是Ｂ型利钠肽。

1、产生：BNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。

BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。

2、 BNP/NT-proBNP排除急性心衰的界点BNP<100 ng／L、NT-proBNP<300 ng／L为排除急性心衰的临界值。

3、 BNP/NT-proBNP诊断急性心衰的界点BNP＞400pg/mL；NT-proBNP水平受年龄和肾功能影响较大，因此应根据年龄和肾功能不全进行分层：

• 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450pg/mL；

• 50-75岁之间血浆浓度＞900pg/mL；

• 75岁以上应>1800pg/mL，肾功能不全（肾小球滤过率＜60mL／min）时应＞1200pg/mL。

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08

D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。

临床上常见于弥慢性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使D-二聚体升高。

1、参考值：定性 阴性；定量 小于200μg/L。

2、临床意义：

 ①增高见于：

• 原发性纤维蛋白溶解功能亢进；

• 继发性纤维蛋白溶解功能亢进：高凝状态弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应溶栓治疗等；

• 血管栓塞性疾病（心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；

• 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤；

• 妊娠后期凝血因子Ⅷ减少，非可溶性纤维蛋白难于形成，而纤维蛋白复合物极易被纤溶酶水解，此外孕期部分静脉回流不畅，从而引起静脉内皮释放活化素增多，使纤维蛋白原降解物增高。

②降低见于：

遗传性纤溶活性降低可分为：

• 纤溶酶原活化素释放异常，患者内皮细胞释放纤溶酶活化素的反应低下；

• 纤溶酶原异常，患者血浆中纤酶的抗原性正常，但活力仅为正常人的20%～40%；

• α2抗体溶酶增多。

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其他心内科常用指标

1. 中国成人体重指数 Body Mass Index（BMI，kg/m²）

2. 腰围（waist circumference）

3. 血压（Blood pressure）

4. 血糖指标（Diabetes makers）

5. 血脂指标

6. 超敏 C 反应蛋白水平（mg/L）与心脑血管疾病风险相关

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心梗的定位诊断

1、 前壁心肌梗死：V₁～V₄ 导联受累；

2、下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联受累；

3、右心室心肌梗死：V₃R～V₅R 导联受累；

4、 正后壁心肌梗死：V₇～V₉ 导联受累；

5、前壁广泛心肌梗死：前壁（V₁～V₄）心肌梗死图形累及 V₅、V₆、Ⅰ、aVL 导联；

6、下壁广泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心肌梗死图形累及正后壁（V₇～V₉）和（或）右心室（V₃R～V₅R）导联。

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